Независимая оценка медицинской организации
| Независимая оценка оказания услуг |
| 23.12.2021 13:55 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Медицинские организации,
Руководитель органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья ___________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) ___________ (дата) ______________________________ * В случае нахождения структурных подразделений по нескольким адресам, указываются все адреса по месту нахождения и наименования структурного подразделения. Приложение № 2 Анкета Когда и в какую медицинскую организацию Вы обращались? Субъект Российской Федерации
Полное наименование медицинской организации
Месяц, год текущий
1. Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию? ( ) заболевание ( ) травма ( ) диспансеризация ( ) профосмотр (по направлению работодателя) ( ) получение справки (для бассейна, для водительского удостоверения и т.д.) ( ) закрытие листка нетрудоспособности 2. Ваше обслуживание в медицинской организации? ( ) за счет ОМС () за счет ДМС () на платной основе 3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности? ( ) нет (*) да Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете? ( ) I группа ( ) II группа ( ) III группа Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями? ( ) да (*) нет ( ) отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта ( ) отсутствие пандусов, поручней ( ) отсутствие электрических подъемников ( ) отсутствие специальных лифтов ( ) отсутствие голосовых сигналов ( ) отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов ( ) отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля ( ) отсутствие специально оборудованного туалета 4. При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача)? ( ) да ( ) нет 5. Вы записались на прием к врачу? ( ) по телефону ( ) с использованием сети Интернет ( ) в регистратуре лично ( ) лечащим врачом на приеме при посещении 6. Срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)? ( ) 10 дней ( ) 9 дней ( ) 8 дней ( ) 7 дней ( ) 5 дней ( ) меньше 5 дней 7. Врач Вас принял во время, установленное по записи? ( ) да ( ) нет 8. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации? ( ) да (*) нет Что не удовлетворяет? ( ) отсутствие свободных мест ожидания ( ) состояние гардероба ( ) состояние туалета ( ) отсутствие питьевой воды ( ) санитарные условия 9. Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации? ( ) нет (*) да Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации? ( ) да ( ) нет 10. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)? ( ) нет (*) да Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации? ( ) да ( ) нет 11. Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра) (ФИО, график работы, № кабинета и др.)? ( ) да ( ) нет 12. Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру)? ( ) раз в месяц ( ) раз в квартал ( ) раз в полугодие ( ) раз в год ( ) не обращаюсь 13. Вы удовлетворены обслуживанием у участкового терапевта (педиатра) (доброжелательность, вежливость)? ( ) да ( ) нет 14. Удовлетворены ли вы компетентностью участкового врача (педиатра)? ( ) да (*) нет ( ) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья ( ) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации ( ) Вам не дали выписку ( ) Вам не выписали рецепт 15. Как часто Вы обращаетесь к узким специалистам (лор, хирург, невролог, офтальмолог и др.)? ( ) раз в месяц ( ) раз в квартал ( ) раз в полугодие ( ) раз в год ( ) не обращаюсь 16. Вы удовлетворены обслуживанием у узких специалистов (доброжелательность, вежливость)? ( ) да ( ) нет 17. Удовлетворены ли вы компетентностью узких специалистов? ( ) да (*) нет ( ) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья ( ) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации ( ) Вам не дали выписку () Вам не выписали рецепт 18. Срок ожидания диагностического исследования (диагностические инструментальные и лабораторные исследования) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)? ( ) 10 дней ( ) 9 дней ( ) 8 дней ( ) 7 дней ( ) 5 дней ( ) меньше 5 дней 19. Срок ожидания диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)? ( ) 30 дней ( ) 29 дней ( ) 28 дней ( ) 27 дней ( ) 15 дней ( ) меньше 15 дней 20. Вы удовлетворены оказанными услугами в медицинской организации? ( ) да ( ) нет 21. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи? ( ) да ( ) нет 22. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях? ( ) да ( ) нет 23. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги? ( ) нет (*) да Кто был инициатором благодарения? ( ) я сам (а) ( ) персонал медицинской организации Форма благодарения: ( ) письменная благодарность (в журнале, на сайте) ( ) цветы ( ) подарки ( ) услуги ( ) деньги Приложение № 3 Анкета Когда и в какую медицинскую организацию Вы были госпитализированы? Субъект Российской Федерации
Полное наименование медицинской организации
Месяц, год текущий
1. Госпитализация была: ( ) плановая ( ) экстренная 2. Вы были госпитализированы: ( ) за счет ОМС ( ) за счет ДМС ( ) на платной основе 3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности? ( ) нет (*) да Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете? ( ) I группа ( ) II группа ( ) III группа Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями? ( ) да (*) нет ( ) отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта ( ) отсутствие пандусов, поручней () отсутствие электрических подъемников ( ) отсутствие специальных лифтов ( ) отсутствие голосовых сигналов ( ) отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов ( ) отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля ( ) отсутствие специального оборудованного туалета 4. Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинский организации? ( ) нет (*) да Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации? ( ) да ( ) нет 5. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)? ( ) нет (*) да Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации? ( ) да ( ) нет 6. В каком режиме стационара Вы проходили лечение? ( ) круглосуточного пребывания () дневного стационара 7. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении? ( ) да (*) нет Что не удовлетворяет? ( ) отсутствие свободных мест ожидания ( ) состояние гардероба ( ) состояние туалета ( ) отсутствие питьевой воды ( ) санитарные условия 8. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении? ( ) до 120 мин ( ) до 75 мин ( ) до 60 мин ( ) до 45 мин ( ) до 30 мин 9. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в приемном отделении (доброжелательность, вежливость)? ( ) да ( ) нет 10. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)? ( ) да ( ) нет 11. Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)? ( ) 30 дней ( ) 29 дней ( ) 28 дней ( ) 27 дней ( ) 15 дней ( ) меньше 15 дней 12. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет? ( ) да ( ) нет 13. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет? () нет (*) да Необходимость: ( ) для уточнения диагноза ( ) с целью сокращения срока лечения ( ) приобретение расходных материалов 14. Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации? ( ) да (*) нет ( ) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья ( ) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации ( ) Вам не дали выписку 15. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации? ( ) да ( ) нет 16. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации? ( ) да (* ) нет Что не удовлетворяет? ( ) уборка помещений ( ) освещение, температурный режим ( ) медицинской организации требуется ремонт ( ) в медицинской организации старая мебель 17. Удовлетворены ли Вы оказанными услугами в медицинской организации? ( ) да ( ) нет 18. Удовлетворены ли Вы действиями персонала медицинской организации по уходу? ( ) да ( ) нет 19. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи? ( ) да ( ) нет 20. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях? ( ) да ( ) нет 21. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги? ( ) нет (*) да Кто был инициатором благодарения? ( ) я сам (а) ( ) персонал медицинской организации Форма благодарения: ( ) письменная благодарность (в журнале, на сайте) ( ) цветы ( ) подарки ( ) услуги ( ) деньги |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||